ثبت نام دوره راهنمایان طبیعت گردی

**با توجه به استفاده از اطلاعات این فرم در گواهینامه پایان دوره، لطفا نسبت به صحیح وارد نمودن آنها دقت فرمایید. توجه داشته باشید عدم بارگذاری تصویر پرسنلی و تصویر پرداخت وجه به منزله عدم ثبت نام در کارگاه می‌باشد.




نام و نام خانوادگی:
* در صورت داشتن پسوند، ذکر کنید
کد ملی:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
شماره شناسنامه:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
محل صدور شناسنامه:
* مطابق با اصل شناسنامه
تاریخ تولد:
* روز/ماه/سال
نام پدر:
* مطابق با اصل شناسنامه
جنسیت:
وضعیت تأهل:
رشته و مدرک تحصیلی
وضعیت شغلی و عنوان شغل:
نشانی و تلفن محل سکونت:
شماره تلفن همراه:
* نمونه: 0000000-0912
آدرس ایمیل:
* نمونه: tabiat@gmail.com
مایل به شرکت در دوره حضوری هستید یا آنلاین؟
آیا سابقه بیماری و یا عارضه روحی و یا روانی دارید؟
* هر گونه سابقه یا پرونده پزشکی و روانشناختی

در صورت پاسخ بله به سوال قبل با ذکر عنوان توضیح دهید:
* عناوین شامل عوارض روحی و روانی، ناراحتی های قلبی-عروقی، ریوی و تنفسی، کلیوی، مفاصل و استخوان، گوارشی، کبد، آلرژی و حساسیت، میگرن، دیابت، سابقه جراحی و ... می‌باشد)

آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟
* هر گونه داروی تجویزی متناسب با پرونده پزشکی و یا زمینه‌ای

نام داروی مصرفی و مقدار تجویز شده آن در 24 ساعت را بنویسید:
* اگر پاسخ شما به سوال قبل بله است تکمیل بفرمایید.

تصویر تعهد نامه دوره ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
عکس پرسنلی ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
نوع پرداخت شهریه کارگاه
تصویر فیش واریزی ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
تصویر چک یا سفته (ویژه واریز اقساطی) ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar

کد بالا را در کادر وارد نمایید :