همسفر عزیز،
تیم اجرایی کانون دوچرخه‌سواری موسسه طبیعت تمام تلاش خود را برای برگزاری برنامه با ایمنی کامل و دور از هر گونه حادثه ای خواهد داشت. اما به دلیل ماهیت برنامه های اجرایی در محیط طبیعی و فعالیت های ورزشی، باید برای مواقع اضطراری آمادگی لازم را داشته باشیم.
اطلاعات زیر در مواقع بحرانی احتمالی، مورد نیاز می‌باشد. پس لطفا اطلاعات را به طور دقیق نوشته و اطمینان خاطر داشته باشید که این اطلاعات نزد تیم اجرایی کانون دوچرخه‌سواری موسسه طبیعت محفوظ خواهد بود و تنها در صورت نیاز در اختیار افراد صاحب صلاحیت قرار خواهد گرفت.
نام و نام خانوادگی*
تاریخ تولد
* روز/ماه/سال
*
گروه خونی*
حساسیت دارویی*
حساسیت غذایی*
سایر حساسیت‌ها*
دارو(هایی) که در مواقع خاص باید مصرف کنید :
* نام دارو- مورد مصرف- مقدار مصرف
*
سوابق بیماری های قلبی- عروقی و سایر بیماریهای خاص:*
سابقه عمل جراحی:*
سایر توضیحاتی که دانستن آنها در مواقع ضروری لازم خواهد بود:*
نام و شماره تماس پزشک تحت درمان:*
شماره تماس مواقع اضطراری
* لطفا اطلاعات تماس 2 نفر را ثبت نمایید.
شماره تلفن همراه
شماره تلفن ثابت شهری
نام و نسبت
*