تکمیل فرم عضویت - اطلاعات پزشکی
تکمیل فرم عضویت - اطلاعات پزشکی
راهنمایی ( توضیحات ) : تیم اجرایی کانون دوچرخه‌سواری طبیعت در تمامی برنامه‌ها تمام تلاش خود را برای برگزاری برنامه با ایمنی کامل و دور از هر گونه حادثه‌ای خواهد داشت. اما به دلیل ماهیت برنامه‌های اجرایی در محیط طبیعی و فعالیت‌های ورزشی، باید برای مواقع اضطراری آمادگی لازم را داشته باشیم. اطلاعات زیر، در مواقع بحرانی احتمالی، مورد نیاز می‌باشد. پس لطفا اطلاعات را به طور دقیق نوشته و اطمینان خاطر داشته باشید که این اطلاعات نزد تیم اجرایی کانون محفوظ خواهد بود و تنها در صورت نیاز در اختیار افراد صاحب صلاحیت قرار خواهد گرفت.


سن
  

گروه خونی
 

حساسیت دارویی
 

حساسیت غذایی
 

سایر حساسیت ها
 

دارو(هایی) که در مواقع خاص باید مصرف کنید (نام دارو- مورد مصرف- مقدار مصرف)
 

سوابق بیماری های قلبی- عروقی و سایر بیماریهای خاص


سابقه عمل جراحی


سایر توضیحاتی که دانستن آنها در مواقع ضروری لازم خواهد بود


در صورتی که تحت درمان و نظارت دکتر خاصی هستید، نام و شماره تماس ایشان را ذکر کنید


شماره تماس مواقع اضطراری ( دو نفر به همراه شماره تلفن همراه شماره تلفن ثابت شهری با ذکر نام و نسبت)
 

کد بالا را در کادر وارد نمایید :