فرم ثبت نام کارگاه بقا در طبیعت – جنگل دوره‌ی 25 - آذر1400

تکمیل فرم زیر به منزله‌ی تایید و موافقت با قوانین شرکت در کارگاه‌های آنلاین طبیعت و همچنین آئین‌نامه و قوانین شرکت در کارگاه‌های موسسه می‌باشد.

**با توجه به استفاده از اطلاعات این فرم در گواهینامه پایان دوره، لطفا نسبت به صحیح وارد نمودن آنها دقت فرمایید. توجه داشته باشید عدم بارگذاری تصویر پرسنلی و تصویر پرداخت وجه به منزله عدم ثبت نام در کارگاه می‌باشد.




نام و نام خانوادگی:
* در صورت داشتن پسوند، ذکر کنید
 
First name & Sur name
* لطفا مطابق با پاسپورت بنویسید. نمونه: Mohsen Ahmadi
 
کد ملی:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
  
شماره شناسنامه:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
  
محل صدور شناسنامه:
* مطابق با اصل شناسنامه
 
تاریخ تولد:
* روز/ماه/سال
 
نام پدر: 
جنسیت:
 
وضعیت تأهل:
 
میزان تحصیلات:



 
نشانی محل سکونت: 
تلفن محل سکونت:
* نمونه: 88103927-021
 
شماره تلفن همراه:
* نمونه: 0000000-0912
 
آدرس ایمیل:
* نمونه: tabiat@gmail.com
  
آیا سابقه بیماری و یا عارضه روحی و یا روانی دارید؟
* هر گونه سابقه یا پرونده پزشکی و روانشناختی

 
در صورت پاسخ بله به سوال قبل با ذکر عنوان توضیح دهید:
* عناوین شامل عوارض روحی و روانی، ناراحتی های قلبی-عروقی، ریوی و تنفسی، کلیوی، مفاصل و استخوان، گوارشی، کبد، آلرژی و حساسیت، میگرن، دیابت، سابقه جراحی و ... می‌باشد)

گروه خونی
* به عنوان مثال: +O یا +A
 
آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟
* هر گونه داروی تجویزی متناسب با پرونده پزشکی و یا زمینه‌ای

 
نام داروی مصرفی و مقدار تجویز شده آن در 24 ساعت را بنویسید:
* اگر پاسخ شما به سوال قبل بله است تکمیل بفرمایید.

معرفی از طرف:


 
نوع پرداخت شهریه کارگاه
 
محل بارگذاری تصویر فیش واریزی ( حداکثر 200 KB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
 
محل بارگذاری تصویر چک ( ویژه واریز اقساطی ) ( حداکثر 200 KB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar

محل بارگذاری عکس پرسنلی ( حداکثر 200 KB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
 
محل بارگذاری تصویر مربوط به گروه خونی ( حداکثر 200 KB ) :
* تصویر پشت گواهینامه رانندگی و یا تصویر کارت خون
فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
 
کد بالا را در کادر وارد نمایید :