فرم ثبت نام کارگاه بقا در طبیعت - دوره‌ی کوهستان - مهر 1400
نام و نام خانوادگی: 
نام پدر: 
کد ملی:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
  
شماره شناسنامه:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
  
محل صدور شناسنامه: 
جنسیت: 
وضعیت تأهل: 
آدرس ایمیل:  
شماره تلفن همراه:
* 09xxxxxxxxx
 
تاریخ تولد:
* روز/ماه/سال
 
میزان تحصیلات: 
نشانی و تلفن محل سکونت: 
آیا سابقه بیماری و یا عارضه روحی روانی دارید؟  
در صورت پاسخ بله به سوال قبل با ذکر عنوان توضیح دهید:
* عناوین شامل عوارض روحی و روانی، ناراحتی های قلبی-عروقی، ریوی و تنفسی، کلیوی، مفاصل و استخوان، گوارشی، کبد، آلرژی و حساسیت، میگرن، دیابت، سابقه جراحی و ... می‌باشد)

آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟  
نام داروی مصرفی و مقدار تجویز شده آن در 24 ساعت را بنویسید:
* اگر پاسخ شما به سوال قبل بله است تکمیل بفرمایید.

نوع پرداخت شهریه کارگاه 
تصویر فیش واریزی ( حداکثر 200 KB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
 
تصویر چک-ویژه واریز اقساطی ( حداکثر 200 KB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar

عکس پرسنلی ( حداکثر 200 KB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
 
کد بالا را در کادر وارد نمایید :