تکمیل فرم زیر به منزلهی تایید و موافقت با آئیننامه و قوانین شرکت در کارگاههای موسسه میباشد.
نام و نام خانوادگی:
* در صورت داشتن پسوند، ذکر کنید
First name & Sur name
* لطفا مطابق با پاسپورت بنویسید. نمونه: Mohsen Ahmadi
کد ملی:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
شماره شناسنامه:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
محل صدور شناسنامه:
* مطابق با اصل شناسنامه
تاریخ تولد:
* روز/ماه/سال
نام پدر:
جنسیت:
وضعیت تأهل:
میزان تحصیلات:
نشانی محل سکونت:
تلفن محل سکونت:
* نمونه: 88103927-021
شماره تلفن همراه:
* نمونه: 0000000-0912
آدرس ایمیل:
* نمونه: tabiat@gmail.com
آیا سابقه بیماری و یا عارضه روحی و یا روانی دارید؟
* هر گونه سابقه یا پرونده پزشکی و روانشناختی
در صورت پاسخ بله به سوال قبل با ذکر عنوان توضیح دهید:
* عناوین شامل عوارض روحی و روانی، ناراحتی های قلبی-عروقی، ریوی و تنفسی، کلیوی، مفاصل و استخوان، گوارشی، کبد، آلرژی و حساسیت، میگرن، دیابت، سابقه جراحی و ... میباشد)
گروه خونی
* به عنوان مثال: +O یا +A
آیا داروی خاصی مصرف میکنید؟
* هر گونه داروی تجویزی متناسب با پرونده پزشکی و یا زمینهای
نام داروی مصرفی و مقدار تجویز شده آن در 24 ساعت را بنویسید:
* اگر پاسخ شما به سوال قبل بله است تکمیل بفرمایید.
قوانین و مقررات شرکت در دوره را مطالعه کردم و قبول میکنم.
* قوانین و مقررات را در توضیحات ابتدای صفحه مطالعه نمایید
نوع پرداخت شهریه کارگاه
تصویر کارت خودرو ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
تصویر بیمهنامهی خودرو ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
عکس پرسنلی ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
تصویر مربوط به گروه خونی ( حداکثر 5 MB ) :
* تصویر پشت گواهینامه رانندگی و یا تصویر کارت خون
فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar