قرارداد برنامه رکابزنی در خاوه مورخ 3 دی ماه
همرکاب گرامی، لطفا موارد موجود در این فرم را به دقت مطالعه کرده و موارد خواسته شده را وارد نمایید. توجه فرمایید این فرم در حکم قرارداد بین شما و کانون دوچرخه سواری طبیعت می‌باشد.


نام و نام خانوادگی: 
شماره تلفن همراه: 
کد ملی:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
 
تاریخ تولد:
* روز/ماه/سال
 
آدرس ایمیل:  
جنسیت: 
تاریخ اعتبار بیمه ورزشی: 
گروه خونی: 
در صورتی که حساسیت دارویی دارید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید: 
در صورتی که حساسیت غذایی دارید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید: 
در صورتی که سابقه عمل جراحی دارید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید: 
در صورتی که بیماری زمینه‌ای یا خاصی دارید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید: 
در صورتی که داروی خاصی مصرف می‌کنید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید: 
سایر مواردی که دانستن آن در مواقع اورژانسی مورد نیاز خواهد بود: 
شماره تماس اول جهت موارد اورژانسی: 
شماره تماس دوم جهت موارد اورژانسی 
شماره تماس یک نفر از اعضای درجه یک خانواده‌ که از حضور شما در این برنامه و جزییات برنامه مطلع است:  
نام فرد مطلع: 
نسبت فرد مطلع: 
تصویر کارت ملی: ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
 
تصویر بیمه ورزشی: ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
 
تصویر کارت واکسن دیجیتال فارسی ( حداکثر 5 MB ) :
* (قابل دریافت از سایت https://vcr.salamat.gov.ir/)
فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
 
تاریخ تکمیل فرم: 
کد بالا را در کادر وارد نمایید :