همنورد گرامی، لطفا موارد موجود در این فرم را به دقت مطالعه کرده و موارد
خواسته شده را وارد نمایید. توجه فرمایید این فرم در حکم قرارداد بین شما و
کانون کوهنوردی طبیعت میباشد.
از چه طریقی از برگزاری این برنامه مطلع شدید؟
بیشتر چه نوع برنامههایی را میپسندید؟
کدام یک از وسایل مورد نیاز برنامه را در اختیار دارید؟
حساسیت دارویی دارم
حساسیت غذایی دارم
حساسیت خاصی دارم
داروی خاصی مصرف میکنم
بیماری خاص دارم
سابقه جراحی دارم
سابقه تشنج و حمله عصبی دارم
سابقه بیماریهای قلبی- عروقی و خاص هستم
تحت درمان پزشکی هستم
در صورتی که هر کدام از موارد بالا را دارید توضیحات مربوطه راهمراه با هر گونه اطلاعات پزشکی دیگری که مورد نیاز است را در این قسمت وارد نمایید
بیمه ورزشی معتبر فدراسیون پزشکی- ورزشی برای شرکت در برنامه اجباریست.
تاریخ اعتبار بیمه ورزشی:
تصویر بیمه ورزشی: ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
تصویر فیش واریزی: ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
تصویر کارت ملی: ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
با توجه به همه گیری بیماری کرونا و لزم رعایت سلامت همنوردان لطفا تصویر کارت واکسیناسیون خود را اینجا آپلود نمایید. ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
تاریخ تکمیل فرم: